Si has sufrido una lesión y de repente te encuentras tratando con un ajustador de reclamos de Sedgwick, probablemente te estés preguntando: ¿quién es Sedgwick y por qué están manejando mi reclamo?
Muchos tejanos se sorprenden al descubrir que Sedgwick en realidad no es una compañía de seguros. Sedgwick es lo que se conoce como un administrador externo de terceros (TPA, por sus siglas en inglés), pero aun así puede tener un impacto enorme en si recibes una compensación justa o terminas con un reclamo rechazado o con una oferta ridículamente baja.
En esta publicación, explicaremos qué hace Sedgwick, por qué tu empleador u otra gran empresa podría usar sus servicios y cómo protegerte de sus tácticas de retraso y negación. También daremos ejemplos específicos de Texas y consejos prácticos para enfrentar a Sedgwick.
Y como siempre, si Sedgwick te está dando vueltas con tu reclamo por lesiones, Jim Adler & Associates está aquí para ayudarte.
Sedgwick NO es una compañía de seguros
Sedgwick Claims Management Services (a menudo simplemente llamada Sedgwick) no es una aseguradora: no vende pólizas ni paga reclamos con su propio dinero. En su lugar, Sedgwick es contratada por otras organizaciones para administrar reclamos en su nombre. Es decir, Sedgwick funciona como un departamento de reclamos externo para empleadores, aseguradoras e incluso algunas entidades gubernamentales.
Las empresas que no quieren manejar reclamos internamente (o aseguradoras que necesitan ayuda adicional) pagan a Sedgwick para investigar, administrar e intentar resolver reclamos por lesiones laborales, accidentes automovilísticos, caídas, beneficios por discapacidad y más.
Como Sedgwick solo administra el reclamo, el dinero para cualquier pago proviene del empleador o aseguradora que contrató a Sedgwick – no de Sedgwick. Esto es una distinción importante.
Los ajustadores de Sedgwick están entrenados para minimizar los pagos y proteger los intereses financieros de sus clientes (el empleador o aseguradora), no para protegerte a ti.
De hecho, Sedgwick promociona con orgullo cuánto dinero les ahorra a sus clientes. (Un folleto publicitario de Sedgwick incluso alardeaba de haber negado el 54% de los tratamientos recomendados para trabajadores lesionados con el fin de reducir costos).
En resumen: Sedgwick opera tras bastidores en muchos reclamos, pero su lealtad está con la empresa que los contrata, no con la persona lesionada que presenta el reclamo.
¿Por qué estás tratando con Sedgwick después de una lesión?
Si Sedgwick está involucrado en tu reclamo por lesiones, significa que tu empleador o la empresa responsable contrató a Sedgwick para manejar el proceso. Sedgwick se ha convertido en uno de los administradores de reclamos más grandes del país, por lo que muchas empresas grandes en Texas lo utilizan.
Por ejemplo, Amazon es un conocido “no suscriptor” en Texas (es decir, un empleador que opta por no participar en el sistema estatal de compensación laboral) y usa a Sedgwick para manejar los reclamos por lesiones de sus empleados. Grandes minoristas como Home Depot, Kroger, Target, Walgreens y la extinta Sears también han utilizado a Sedgwick como su TPA para reclamos por lesiones de clientes y casos de compensación laboral.
Si te lesionaste en el trabajo, en la propiedad de una de estas empresas, o incluso si fuiste atropellado por uno de sus vehículos comerciales, es muy probable que Sedgwick sea quien te llame sobre tu reclamo.
Las empresas contratan a Sedgwick porque les ahorra dinero. Con más de 30,000 empleados y millones de reclamos gestionados, Sedgwick tiene una infraestructura diseñada para controlar costos.
Para las personas lesionadas, esto generalmente se traduce en ofertas de acuerdo bajas, negaciones frecuentes y una capa adicional de burocracia entre tú y la empresa.
Aunque parezca una “compañía de seguros”, Sedgwick trabaja para la otra parte, lo que hace que el proceso sea más confuso y frustrante para quienes buscan compensación.
Retos comunes al tratar con Sedgwick
Lidiar con cualquier reclamo de seguros puede ser complicado, pero Sedgwick tiende a hacerlo aún más difícil. Aquí algunos desafíos comunes:
- Retrasos y falta de comunicación: Sedgwick es conocida por moverse lentamente. Puedes enfrentar llamadas no devueltas, solicitudes repetidas de información y largas esperas para aprobaciones. Algunos retrasos son estratégicos, diseñados para presionarte a abandonar o aceptar menos.
- Negación de reclamos o tratamientos: Los ajustadores de Sedgwick frecuentemente buscan razones para negar tu reclamo o ciertos tratamientos. Pueden decir que la lesión no está relacionada al trabajo, culpar una condición preexistente o alegar falta de evidencia. Esto ocurre incluso con reclamos válidos.
- Ofertas de acuerdo extremadamente bajas: Aunque Sedgwick acepte la responsabilidad, prepárate para una oferta mínima. Disputan facturas médicas como “excesivas”, minimizan tu dolor y sufrimiento, y se escudan en políticas internas para justificar pagos bajos.
- Tácticas agresivas o engañosas: Los ajustadores de Sedgwick pueden parecer amigables, pero su trabajo es proteger a la empresa. Pueden pedir declaraciones grabadas con la esperanza de que digas algo perjudicial, presionarte a firmar liberaciones, o retrasar intencionalmente el proceso para que pierdas evidencia.
Overall, going up against Sedgwick often feels like an uphill battle. They handle claims daily and know the loopholes, whereas you’re just trying to get medical bills paid and your life back on track. But don’t lose hope – understanding their playbook is the first step to beating them at their own game.
Lesiones laborales en Texas: Sedgwick y tus derechos
Texas es el único estado que no exige que todos los empleadores tengan compensación laboral. Algunos empleadores se convierten en “no suscriptores” y crean sus propios planes de beneficios por lesiones, usualmente administrados por empresas como Sedgwick.
Si trabajas para una empresa no suscriptora como Amazon y te lesionas, tu reclamo no será un caso tradicional de compensación laboral – es un reclamo de responsabilidad civil contra el plan de la empresa.
En estos casos, podrías tener el derecho de demandar por negligencia, ya que los no suscriptores pierden protecciones legales. Este es un tema legal complejo.
Incluso si tu empleador sí tiene compensación laboral, Sedgwick puede seguir manejando tu caso – y aún así pueden retrasar aprobaciones o disputar tu calificación de incapacidad.
Reporta tu lesión laboral inmediatamente y por escrito, y ten en cuenta los plazos legales de Texas (notificar en 30 días y presentar formularios en un año).
Sedgwick en reclamos por accidentes de auto y camión
Sedgwick también maneja reclamos de accidentes automovilísticos, especialmente si está involucrado un vehículo comercial o conductor de empresa.
Por ejemplo, si una van de Amazon o un camión de Home Depot te golpea, podrías terminar tratando con un ajustador de Sedgwick en lugar de una aseguradora común.
Ellos investigarán el accidente, determinarán la culpa (y podrían decir que tú la tuviste) y controlarán las negociaciones.
Trata a Sedgwick como tratarías a cualquier aseguradora – con precaución. No des declaraciones sin asesoría, no firmes nada sin leer y nunca admitas culpa. Si el accidente no fue tu culpa, no deberías pagar nada.
Sedgwick y reclamos por responsabilidad de locales
Si te lesionaste en una tienda (por ejemplo, te resbalaste y caíste), Sedgwick probablemente esté manejando el reclamo.
En estos casos, investigarán si la tienda fue negligente. No te sorprendas si niegan responsabilidad con excusas como: “nuestro cliente no sabía del derrame” o “no hay evidencia de negligencia”.
Sedgwick intentará culparte y ofrecerá acuerdos que apenas cubren tus gastos médicos, ignorando el dolor y sufrimiento.
Reúne evidencia inmediatamente: toma fotos del peligro, consigue testigos y reporta el incidente al negocio.
6 consejos para enfrentar a Sedgwick y proteger tu reclamo
Facing Sedgwick can feel intimidating, but there are steps you can take to strengthen your position. Here’s a handy checklist for dealing with Sedgwick on any injury claim:
- Reporta la lesión o accidente de inmediato.
- Documenta todo: fotos, nombres de testigos, copias de correos y formularios.
- No des declaraciones grabadas sin asesoría legal.
- Sigue con tu tratamiento médico y guarda registros.
- Presiona si hay retrasos o solicitudes irrazonables.
- Considera obtener ayuda legal cuanto antes.
Sedgwick trabaja para ahorrar dinero a sus clientes – tu abogado trabaja para que tú recuperes lo que mereces. Nivela el campo de juego.
El Martillo Tejano® puede enfrentarse a Sedgwick por ti
Sedgwick no lleva un martillo, pero sí intentan aplastar tu reclamo. No lo permitas.
Si estás tratando con Sedgwick en Texas – ya sea por una lesión laboral, un accidente de auto o una caída en una tienda – no tienes que enfrentar esto solo.
Jim Adler & Associates ha luchado contra ajustadores y administradores externos durante décadas. Conocemos sus tácticas y sabemos cómo contraatacar.
Sedgwick trabaja para ellos – déjanos trabajar para ti. Cuando se trata de tu salud, tu dignidad y tu futuro, no nos echamos para atrás.
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